Aanmelden

Achternaam*

Voornamen

Roepnaam*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mail*

Burger Service Nummer* Dit heette vroeger sofinummer. Je kunt dit vinden op je paspoort, ID-kaart of rijbewijs.

Is er iemand die je helpt bij je aanmelding?* Bijvoorbeeld een familielid, kennis of instantie.

	Nee
	Ja

Zoja: vul hier de contactgegevens van diegene in:

Geef je toestemming dat ik met hem/haar contact opnemen?*

	Ja
	Nee
	Niet van toepassing want ik meld mezelf aan

Hoe is je huidige woonsituatie?*

	Ik woon zelfstandig
	Ik verblijf in een instelling
	Ik woon bij mijn (pleeg-)ouder(s)
	Ik heb momenteel geen vaste verblijfplaats

Waar heb je hulp bij nodig?* Je kunt meerdere mogelijkheden aanvinken

	Vergroten van mijn praktische zelfstandigheid
	Aflossen van mijn schulden
	Vergroten van mijn sociale vaardigheden
	Voorkomen van delicten
	Zoeken van werk of opleiding
	Mijn vrije tijd zinvol en leuk indelen
	Financiën en administratie
	Psychosociale hulp
	Beter omgaan met conflicten/agressie
	Voorkomen van drugs- en/of alcoholgebruik
	Opvoeding van mijn kind(eren)
	Uitbreiden van mijn sociale netwerk

Bij andere dingen, zoals:

Heb je nu of in het verleden hulp gehad van een instelling?*

	Ja
	Nee

Zoja: omschrijf hieronder van wie

Heb je een indicatie van het CIZ?*

Zoja, heb je: Geef hier aan of je een persoonsgebonden budget hebt of 'zorg in natura'

	PGB
	ZIN

Aanmeldformulier